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546, avenue Brugmann UCCLE - Bruxelles 1180 |
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*** Vous pouvez également imprimer ce formulaire et l'envoyer par fax au n° 32/2/654.19.91 |
*** You may also print out this form and fax it to n° 32/2/654.19.91 |
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En dehors de Bruxelles +0.50 EURO/Km Livraison TOUS les jours, le jour de la commande |
Outside Brussels +0.50 EURO/Km Delivery EVERY day, the same day as your order |
| Nom - Name* | |||
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| E-Mail* | |||
| Adresse*
-
Address* |
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| Localité,Code
Postal*
Locality, Zip* |
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| Pays* - Country* | |||
| Tel | |||
| Fax | |||
| Carte de
crédit *
Creditcard * |
Visa: Mastercard: | ||
| Carte
de crédit *
Creditcard * (N°/Nr. - 16 digits) |
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| Carte de
crédit - cvc*
Creditcard - check* (3 chiffres - 3 digits) |
voir au dos de votre carte/see back of your card |
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| Mois
d'expiration*
Month expiration* |
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| Année
d'expiration*
Year Expiration* |
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| Selection*
frais de livraison hors Bruxelles: pas compris delivery fee outside Brussels: not included |
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| Couleur
préférée
Prefered color |
Dans la mesure du possible nous composons votre bouquet avec votre couleur préférée. We compose your bouquet with your prefered colour as far as possible. |
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| Texte
ruban (uniquement deuil)
Text ribbon (only funeral) 10 EURO |
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| Nom
(livraison)*
Name (delivery)* |
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| Adresse
de livraison*
Address of delivery* |
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| Localité,Code
Postal*
Locality, Zip* |
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| Tel..
livraison
Tel.Delivery |
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| Date
de livraison
Date of delivery |
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| Heure
de livraison
Hour of delivery |
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| Message
et Commentaires
Message and Comments |
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